Partager Formulaire de retrait par email

Formulaire de retrait

Ce formulaire vous permet d’exercer vos droits sur vos données personnelles stockées sur ce site uniquement. Votre mail est utilisé pour vous envoyer un récapitulatif de votre demande.
N’hésitez pas à consulter notre politique de gestion des données personnelles.
 

Les champs marqués d'une * sont obligatoires.
Veuillez renseigner votre nom
Veuillez renseigner votre prénom
Veuillez renseigner votre date de naissance
Veuillez renseigner votre lieu de naissance
Vous souhaitez échanger par :
Veuillez renseigner le moyen d'échange que vous souhaitez utiliser
Veuillez renseigner votre adresse postale
Veuillez renseigner votre code postal
Veuillez renseigner votre ville
Veuillez fournir une pièce d'identité
Veuillez fournir une pièce d'identité
1 seul fichier.
Limité à 10 Mo.
Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png, pdf.
Choisissez le type de droit que vous souhaitez exercer
Décrivez le droit que vous souhaitez exercer
En cochant cette case, je reconnais avoir consulté les mentions de la politique de gestion des « données personnelles » , et je donne mon consentement pour l'utilisation de mes données pour répondre à ma demande